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LES INÉGALITES SOCIALES DE SANTÉ

S'appuyant sur des études et des sources statistiques élaborées par la Caisse nationale d'assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie (HCAAM) a publié son rapport 2012. Celui-ci définit la place de l'assurance-maladie dans la lutte contre les inégalités sociales de santé.

Les inégalités sociales de santé, qu'est-ce que c'est ?

Se référant à la définition des inégalités de santé de la Banque de Données en Santé Publique, le HCAAM propose de définir les inégalités sociales de santé comme des différences systématiques évitables et importantes dans le domaine de la santé, observées entre différents groupes sociaux. Ces différences s'expriment au travers des variations des taux de mortalité et morbidité synthétisés dans les indicateurs d'espérance de vie et d'espérance de vie sans incapacité. Dans son rapport 2012, le HCAAM souligne qu'il y a "inégalités sociales de santé "lorsqu'il y a corrélation statistique entre des "inégalités sociales" d'une part, et des "inégalités de santé", d'autre part.

Il est question de "gradient social" des inégalités de santé lorsque les inégalités de santé sont socialement ordonnées au sein de la population dans le même sens que la "hiérarchie" implicite entre ses groupes sociaux. Mais cette hiérarchisation n'est pas évidente lorsque les groupes sont définis autrement que par le revenu ou le niveau de vie. C'est le cas, par exemple, de la catégorisation par "catégories socioprofessionnelles" (CSP).

En 2008, la plus évidente "inégalité sociale de santé" française était représentée par l'écart existant entre l'espérance de vie d'un cadre de 35 ans (47,2 ans) et d'un ouvrier du même âge (40,9 ans) : 6,3 ans.

La complexité des interactions

Les explications de la corrélation entre inégalités socio-économiques et inégalités de santé sont de 2 types :

- La "sélection sociale" : les personnes en bonne santé seraient plus à même d'occuper une position sociale élevée dans la société. L'inégalité de santé s'apparente à une "cause" de l'inégalité sociale.

- A l'inverse, la "causalité sociale" : l'occupation d'une position élevée dans la société favoriserait la bonne santé. L'inégalité sociale devient alors la "cause" de l'inégalité de santé. Des facteurs extrêmement divers déterminent la "causalité sociale" : le revenu, les conditions de vie dans l'enfance et à l'âge adulte, l'accès à l'éducation et à l'emploi, les conditions de travail, l'exposition à des facteurs de risque y compris environnementaux, ...

Pratiquement, les 2 effets s'additionnent, voire se potentialisent l'un l'autre, et s'ajoutent également aux inégalités "naturelles" devant la santé.

Le HCAAM s'est attaché à distinguer les facteurs directement liées à l'accès au système de soins et le système lui-même, de ceux mettant en jeu l'environnement de vie (domestique et au travail) ainsi que les habitudes de vie, l'activité physique, l'alimentation, ...

Il en ressort que les inégalités de santé ont très largement "leurs racines en amont du système de soins". En effet, selon le rapport 2010 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), "il existe de nombreuses façons de promouvoir et de soutenir la santé. Certaines d'entre elles se trouvent hors des limites du secteur de la santé. Les circonstances dans lesquelles on grandit, on vit, on travaille et on vieillit influencent fortement la façon dont on vit et on meurt. L'éducation, le logement, l'alimentation et l'emploi ont tous un impact sur la santé. La réduction des inégalités à ces égards diminuera les inégalités en matière de santé."

De même, le rapport 2011 de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) ayant pour titre « Les inégalités sociales de santé : déterminants sociaux et modèles d'action » notait que "la majeure partie des déterminants sociaux de la santé se constitue en amont du système de soins, dans les conditions de vie et de travail des individus."

Les pistes du HCAAM pour réduire les inégalités de santé

Selon le HCAAM, l'assurance maladie est directement concernée par les difficultés d'accès aux soins pour raison financière ainsi que celles générées par l'indisponibilité de l'offre de soins dans la zone d'habitation ou bien encore par l'insuffisante qualité dans le recours aux soins (recours inadapté ou insuffisance des soins de prévention). En outre, en raison de l'action compensatrice et correctrice qu'elle doit conduire et mener, l'assurance maladie est tout autant concernée par les facteurs explicatifs des inégalités de santé se trouvant hors de son champ (conditions de vie et facteurs environnementaux).

Par ailleurs, le HCAAM considère que les actions correctrices attendues de l'assurance maladie doivent reposer sur une prise en charge précoce et globale de l'état de santé de tout un chacun. Pour ce faire, il prône la mise en place de "parcours de soins" animés par des professionnels soignants de proximité, incluant les démarches de prévention et d'éducation pour la santé et soucieux d'un juste recours à l'hôpital. Pour ce faire, le HCAAM souligne qu'il est indispensable que les assurés soient financièrement incités à utiliser ces "parcours de soins", c'est-à-dire que leur reste à charge soit moins élevé que celui laissé par une hospitalisation inadéquate. Cette "médecine de parcours" apparaît, aux yeux du HCAAM, comme une des réponses pertinentes aux inégalités sociales de santé.

http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/rapport_annuel_2012_hcaam.pdf


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