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La fraude à l'assurance-maladie

L'année dernière, le montant total des fraudes à l'assurance-maladie détectées s'est élevé à 156M€, ce qui représente environ 1% du montant des prestations versées. En contrepartie, le montant des indus récupérés a atteint, en prenant en compte le montant des amendes infligées, 185M€. De par la spécificité de l'assurance-maladie, qui délivre des prestations en nature et rarement en espèces, la fraude des assurés s'exerce différemment de celle touchant les caisses d'allocations familiales par exemple.

Quoiqu'il en soit, un récent rapport de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude (DNLF) révèle que la majorité du préjudice est le fait, non pas des assurés, mais des professionnels de santé.
En effet, le principal préjudice causé à l'assurance-maladie par les assurés concerne les arrêts maladie, ce qui a représenté un peu plus de 5 M€ en 2010. Il peut s'agir, par exemple, de personnes qui continuent à travailler tout en touchant les indemnités journalières de la Sécurité sociale, parfois avec la complicité de leur employeur. Il est à noter que les arrêts maladie considérés comme abusifs (lorsque l'état de santé de la personne en arrêt maladie justifierait sa reprise du travail) ne sont pas recensés dans la fraude.
En 2ème position, et pour la moitié de la somme précédente, arrivent les fraudes à la Couverture maladie universelle (CMU) et à l'Aide médicale de l'Etat (AME) par usurpation d'identité par exemple.

En revanche, les fraudes des professionnels de santé mettent en jeu des sommes bien supérieures. Rien que pour les infirmiers libéraux, qui arrivent en tête du "palmarès" des fraudeurs, l'assurance-maladie a constaté près de 13M€ de préjudice l'an dernier, soit 1M€ de plus qu'en 2009. Il s'agit, par exemple, d'un infirmer qui facture 4 fois plus de visites à domicile que ses confrères. Ce qui attire l'attention des statisticiens de l'assurance-maladie, concentre les contrôles sur les cas suspects qui font alors l'objet d'une recherche de preuves pour établir la réalité de la fraude. La plupart de ces fraudes sont exercées, par les professionnels de santé, dans l'ignorance totale de leurs patients.
Viennent ensuite les transporteurs sanitaires, avec un préjudice proche de 7M€. Le plus souvent, la fraude consiste, pour une société d'ambulances, à utiliser de fausses ordonnances (volées ou falsifiées) et à facturer des transports inexistants. Le montant du préjudice moyen est assez conséquent puisqu'il atteint 16.000€.
Pour des sommes moins importantes, arrivent en 3ème position les médecins, dentistes et kinésithérapeutes. La fraude est le fait d'actes fictifs, de facturations multiples et de faux codages : par exemple, un dentiste facturera à son patient (et donc à l'assurance-maladie) un acte mieux rémunéré que celui qu'il réalise.
Dans les pharmacies, le préjudice est supérieur à 3M€. La fraude consiste, par exemple, à facturer des médicaments qui ne sont pas délivrés mais ceci nécessite de falsifier les ordonnances ou d'être de mèche avec un médecin.
En réalité, les plus gros fraudeurs parmi les professionnels de santé sont les hôpitaux et les cliniques : plus de 70M€ l'an dernier, soit près de la moitié du total de la fraude à l'assurance-maladie. Le plus couramment, les médecins facturent à l'assurance-maladie des actes plus onéreux qui souvent améliorent la situation financière de l'établissement dans lequel ils exercent leur activité. Pour autant, au vu de la complexité et de la mouvance de la grille de codage des actes (2.000 tarifs différents !), le directeur de la DNLF lui-même reconnaît qu'il s'agit plus souvent d'erreurs que de fraudes. Nonobstant, l'assurance-maladie récupère les ¾ des sommes en question, en majeure partie sous forme de pénalités. Ces dernières sont vivement contestées par les fédérations hospitalières.

 


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